Приложение к Постановлению от 25.04.2011 г № 1002
ПРОТОКОЛ
тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом
содержания наркотических средств
и психотропных веществ
"__" _____________ 2011 г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Наименование образовательного учреждения __________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время тестирования _________________________________________________
2. Сведения об экспресс-тесте:
а) фирма-изготовитель и продавец __________________________________________
___________________________________________________________________________
б) срок годности экспресс-теста ___________________________________________
в) серия и номер экспресс-теста ___________________________________________
3. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:
положительный, отрицательный (ненужное зачеркнуть)
Результат подтверждаю:
Медицинский работник ______________________________________________________
4. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:
___________________________________________________________________________
(исследование моей мочи произведено в моем присутствии,
с результатами ознакомлен)
Дата _______________ Время ___________ __________________________
(подпись обследуемого)