Приложение к Постановлению от 06.05.2011 г № 1126 Административный регламент
Мэру города Тынды ________________________
от _______________________________________
__________________________________________
(наименование юридического лица, его
почтовый адрес, телефон, факс,
__________________________________________
банковские реквизиты; Ф.И.О. физического
лица, его адрес по месту
__________________________________________
регистрации, паспорт: номер, серия,
кем и когда выдан, телефоны)
__________________________________________
заявление о возврате денежных средств, уплаченных
за представление сведений из ИСОГД г. Тынды
Прошу вернуть денежные средства в сумме _______________________________
(сумма указывается прописью)
перечисленные мною на основании заявления от "__" _____________ 20__ г.
N _____ Копия платежного документа от "__" _____________ 20__ г.
N ___________________ прилагается.
Денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:
___________________________________________________________________________
(указать банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
1. Копия платежного документа от "__" _____________ 20__ г.
"__" _____________ 20__ г. _____________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)