Приложение к Постановлению от 16.05.2011 г № 309 Порядок
В министерство социальной защиты
населения Амурской области
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя или его
представителя полностью)
проживающего по адресу: __________________
(индекс) (город,
район, село)
__________________________________________
улица _________ дом N ___ корпус __ кв. __
контактный телефон _______________________
паспорт (свидетельство): серия ___ N _____
выдан (кем, когда) _______________________
дата рождения ____________________________
__________________________________________
__________________________________________
(реквизиты документа, на основании
которого доверенное лицо представляет
интересы инвалида (ветерана))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате компенсации расходов на приобретение
(ремонт) технического средства (протеза)
Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов на _______________________
(указывается вид
компенсации:
на приобретение
или ремонт)
технического средства (протеза) ___________________________________________
указывается конкретное техническое
средство (протез)
Ф.И.О. ребенка-инвалида ___________________________________________________
Дата рождения _______ паспорт (свидетельство о рождении): серия ___ N _____
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
Выплату компенсации расходов прошу осуществить путем ______________________
___________________________________________________________________________
(почтового перевода или перечисления средств на лицевой счет,
открытый в кредитной организации)
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На сумму ___________________ (_____________________________________) рублей
(прописью)
"__" _____________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения Амурской
области операций над моими персональными данными (обработку, использование,
передачу), необходимых для исполнения обязанностей в рамках моего заявления
на период их исполнения.
Перечень персональных данных: Ф.И.О.; дата рождения; место жительства;
сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата
профессиональной трудоспособности и причины ее возникновения; серия и номер
паспорта; сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе; перечень
средств реабилитации и их количество, сроки использования). Я вправе
отозвать настоящее заявление о представлении своих персональных данных
в любое время на основании письменного заявления.
"__" _____________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате
компенсации расходов на приобретение (ремонт)
технического средства (протеза)
выданный __________________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, страховой номер индивидуального
лицевого счета)
Заявление принято "__" _______ 20__ г. Заявление сдано (заявителем/лицом,
______________________________________ представляющим его интересы)
(должность ответственного лица,
принявшего направление) "__" ________________ 20__ г.
___________ __________________________ ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)