Приложение к Постановлению от 20.05.2011 г № 320 Порядок
В министерство социальной защиты
населения Амурской области
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя или его
представителя полностью)
проживающего по адресу: __________________
(индекс, город,
район, село)
__________________________________________
улица _________ дом N ___ корпус __ кв. __
контактный телефон _______________________
паспорт (свидетельство): серия ___ N _____
выдан (кем, когда) _______________________
дата рождения ____________________________
__________________________________________
(реквизиты документа, на основании
которого доверенное лицо представляет
интересы инвалида, ветерана)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно
Прошу предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно
с _______________________ по _________________ по маршруту ________________
(дата госпитализации) (дата окончания
лечения)
Вид транспорта ____________________________________________________________
Инвалид/ребенок-инвалид ___________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения _______ паспорт (свидетельство о рождении): серия ___ N _____
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
Сообщаю сведения о сопровождающем лице: ___________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения __________ паспорт: серия ___ N _______ выдан _______________
(дата выдачи,
кем выдан)
Адрес проживания __________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения Амурской
области операций над моими персональными данными (обработку, использование,
передачу), необходимых для исполнения обязанностей в рамках моего заявления
на период их исполнения.
Перечень персональных данных: Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата
профессиональной трудоспособности) и причинах его возникновения, серия
и номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе.
Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных
данных в любое время на основании письменного заявления.
"__" _____________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению о предоставлении бесплатного
проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
выданный __________________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
Заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, страховой номер
индивидуального лицевого счета)
Заявление принято "__" _______ 20__ г. Заявление сдано (заявителем/лицом,
______________________________________ представляющим его интересы)
(должность ответственного лица, "__" ______________________ 20__ г.
принявшего заявление)
___________ _______________________ ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)