Приложение к Постановлению от 24.05.2011 г № 703
Место для фотографии
Анкета участника конкурса
1. Фамилия _______________________________ Имя ____________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс _________________
область ____________________________ город ________________________________
населенный пункт _______________________________ улица ____________________
дом ____________ квартира _____________
6. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
7. Семейное положение: ____________________________________________________
8. Наличие детей: да, нет
Если "да", укажите:
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
9. Какими языками владеете:
|
Степень владения |
|
Владею свободно |
Читаю и могу
объясняться |
Читаю и перевожу
со словарем |
|
|
|
|
10. Навыки работы с компьютером:
| Вид
программного
обеспечения |
Степень владения |
Название конкретных
программных продуктов,
с которыми приходилось
работать |
|
Владею
свободно |
Имею общее
представление |
Не работал |
|
| Текстовые
редакторы |
|
|
|
|
| Электронные
таблицы |
|
|
|
|
| Правовые базы
данных |
|
|
|
|
| Специальные
программные
продукты |
|
|
|
|
| Операционные
системы |
|
|
|
|
11. Сведения об образовании:
| Формальные характеристики
полученного образования |
Последовательность получения образования |
| Даты начала и окончания
обучения |
первое |
второе |
третье |
| Уровень образования (среднее
профессиональное, высшее,
аспирантура, адъюнктура,
докторантура) |
|
|
|
| Форма обучения (очная,
вечерняя, заочная) |
|
|
|
| Полное наименование
образовательного учреждения |
|
|
|
| Специальность по диплому |
|
|
|
| Специализация |
|
|
|
| Код профиля образования |
|
|
|
Код профиля образования:
1 - технический, технологический,
2 - экономический,
3 - юридический,
4 - управленческий,
5 - гуманитарный,
6 - естественнонаучный,
7 - военный.
12. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные характеристики |
Последовательность обучения |
|
I |
II |
III |
| Даты начала и окончания обучения |
|
|
|
| Вид программы (курсы повышения
квалификации, профессиональная
переподготовка, стажировка) |
|
|
|
| Название организации,
образовательного учреждения |
|
|
|
| Место проведения программы (страна,
город) |
|
|
|
| Тема программы |
|
|
|
| Вид итогового документа (сертификат,
свидетельство, удостоверение) |
|
|
|
13. Профессиональный путь
(укажите последние 5 мест работы, включая работу в настоящее время)
| Даты
поступления
на работу и
дата
увольнения |
Название
организации,
учреждения |
Местонахождение
организации
(адрес) |
Наименование
должности |
Количество
подчиненных |
14. Стаж работы, лет:
Общий _______
По специальности ___________________
15. Отношение к воинской обязанности ______________________________________
16. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Были ли Вы судимы, когда и за что _____________________________________
___________________________________________________________________________
18. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
могут повлечь отказ на участие в конкурсе на руководящую должность
муниципального учреждения, подведомственного отделу здравоохранения,
физической культуры и спорта администрации города.
Дата "__" ______________ 20 г. Личная подпись ____________________