Приложение к Постановлению от 01.06.2011 г № 882 Положение
Образец
Разрешение N 000000
на перевозку опасного, крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза по дорогам
общего пользования муниципального
образования "Город Свободный"
Разрешение действительно с _______________________ по _____________________
по маршруту _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
вид груза (опасный, крупногабаритный, тяжеловесный) и категория груза
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):
___________________________________________________________________________
Характеристики груза: наименование
_______________________________________
Масса _________ габариты (дл., ш., в.)
___________________________________
Параметры транспортного средства:
Полная масса ____________ т, в т. ч.: масса тягача ______________________т,
масса прицепа (полуприцепа)
_____________________________________________ т,
расстояние между осями 1 ___ 2 ___ 3 ____ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ м,
нагрузка на оси ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ т,
габариты: длина __________ м, ширина __________ м, высота _________ м.
Особые условия движения:
Разрешение выдано Отделом по ЖКХ и благоустройству администрации города
Свободного
_____________________ М.П.
(подпись)
"__" _____________ 20__ г.
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми
орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный
согласующей организацией режим движения):
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
___________________________
А. С основными положениями и требованиями Положения о порядке движения
по автомобильным дорогам муниципального образования "Город Свободный"
транспортных средств, осуществляющих перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов, и настоящего разрешения ознакомились:
Водитель (и) основного тягача _____________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Лицо, сопровождающее груз _________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения, Положения о порядке движения по автомобильным дорогам
муниципального образования "Город Свободный" транспортных средств,
осуществляющих перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов и иных нормативных актов, регулирующих организацию перевозок
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов.
___________________ ____________________ _________________ М.П.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЕПАРТАМЕНТ
ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО
ДВИЖЕНИЯ ______________________
(субъекта Российской
Федерации)
ПРОПУСК,
предоставляющий право на движение транспортного
средства, осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Пропуск N 000000
| I кв. |
II кв. |
III кв. |
IV кв. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тягач _______________________________ номерной знак ________________
(марка)
Прицеп _____________________________ номерной знак _________________
(марка)
Маршрут движения: _________________________________________________
Грузоперевозчик: __________________________________________________
Время перевозки: __________________________________________________
Максимальная разрешенная скорость движения __________________ км/ч,
по мостам и путепроводам ____________________________________ км/ч.
Ограничения по погодным условиям: _________________________________
Сопровождение: ____________________________________________________________
(без сопровождения, автомобиль прикрытия, патрульный
автомобиль ГИБДД)
Вид связи: ________________________________________________________________
Оперативное или временное изменение организации движения:
__________________________________________________________________
Должность и фамилия сотрудника ГИБДД, согласовавшего перевозку:
__________________________________________________________________
Телефон _______________________ Подпись __________________________ М.П.