Приложение к Постановлению от 10.06.2011 г № 1528
Мэру г. Тынды
М.Б.Шульцу
Заявление
на оказание мер социальной поддержки с _______________ 200_ года
1. Ф.И.О. __________________________________________________
2. Адрес места
жительства _________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
3. Прошу предоставлять меры социальной поддержки по категории:
семьи, имеющие детей-инвалидов в возрасте до 18 лет,
в форме ЕДВ.
Перечислять установленную мне ЕДВ
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│на счет N _____________________ │Через почтовое отделение │
│открытый в ____________________ │ │
│ (наименование │ │
│____________________________ │ │
│ и N учреждения (филиала) │ │
│________________________________│ │
│ Сберегательного банка РФ) │ │
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение
ежемесячной денежной выплаты.
┌──────┬───────┬───────┬─────────────────────┐
│ │ │ │ │
├──────┴───────┴───────┼─────────────────────┤
│Дата │Подпись заявителя │
└──────────────────────┴─────────────────────┘
| Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,
удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
|
Дата приема
заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
_______________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|