Приложение к Постановлению от 06.09.2011 г № 08/53-5 Перечень
В избирательную комиссию Амурской
области от кандидата в депутаты
Законодательного Собрания Амурской
области шестого созыва
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие политической партии ______________________________________
(наименование политической партии)
баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Амурской
области шестого созыва в составе областного списка кандидатов.
В случае избрания депутатом Законодательного Собрания Амурской области
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
меня депутатом Законодательного Собрания представить в избирательную
комиссию Амурской области копию приказа (иного документа) об освобождении
от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Законодательного
Собрания Амурской области, либо копию документа, удостоверяющего, что мною
в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление
об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической партии
баллотироваться в составе областного списка кандидатов.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _____________ ____ года, место рождения ___________
(число) (месяц)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
вид документа ____________________________ ________________________________
(паспорт или документ, (серия, номер паспорта или
заменяющий паспорт документа, заменяющего паспорт
гражданина)
_____________ выдан _______________________________________________________
гражданина) (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий
______________ гражданство ____ образование ______________ ________________
паспорт (уровень (наименование
гражданина) образования) основного
места работы
____________________________________ ______________________________________
или службы, занимаемая должность, (сведения об исполнении обязанностей
при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,
депутатом которого является кандидат)
___________________________________________________________________________
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
иному общественному объединению,
___________________________________________________________________________
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
________________________________
(подпись)
________________________________
(дата)Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2.Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата.
3.Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4.В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5.Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.