Приложение к Постановлению от 06.09.2011 г № 08/53-5 Перечень
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ___________________________________________
(наименование законодательного
(представительного) органа
государственной власти субъекта
Российской Федерации) <1>
"__" ____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов
в депутаты Законодательного Собрания Амурской области
________________________________________________________________
(наименование законодательного (представительного) органа
государственной власти)
от избирательного объединения _____________________________________________
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: ______________________________________________
(фамилии, имена и отчества не менее чем
первых трех кандидатов из списка
кандидатов)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего
его органа, подпись лица, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного
объединения ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _______Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.