Приложение к Постановлению от 06.09.2011 г № 08/53-5 Перечень
В политическую партию
____________________________________
(наименование политической партии)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
(наименование избирательной
комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
частью 20 статьи 21 Закона Амурской области "О выборах депутатов
Законодательного Собрания Амурской области".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ ____ года, гражданство __________________
(число) (месяц)
вид документа ___________________________________ _________ _______________
(паспорт или документ, заменяющий (серия) (номер)
паспорт гражданина)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, занимаемая
должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)
___________________________
(подпись)
___________________________
(дата)Примечания. 1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.