Приложение к Постановлению от 06.09.2011 г № 08/53-5 Перечень
В избирательную комиссию
Амурской области
от __________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом политической партии ____________________
(наименование
политической
партии)
при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Амурской области
шестого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ ____ года, гражданство __________________
(число) (месяц)
вид документа ____________________________________ _________ ______________
(паспорт или документ, заменяющий (серия) (номер)
паспорт гражданина)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, занимаемая
должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
(номер телефона с указанием кода города)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
ч. 3 ст. 41 Закона Амурской области "О выборах депутатов Законодательного
Собрания Амурской области".
_______________________
(подпись)
_______________________
(дата)