Приложение к Постановлению от 20.01.2005 г № 336 Рекомендация
В территориальную (участковую)
избирательную комиссию
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего по адресу ____________________
___________________________________________
(адрес места жительства)ЗАЯВЛЕНИЕ<*>
Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке N ____ общеобластного (единого) двухмандатного избирательного округа N ____, образованном для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Амурского областного Совета народных депутатов четвертого созыва. Открепительное удостоверение мною не получено.
____________________ ____________________
(дата) (подпись)
-----------------------------------<*> Для находящихся в местах временного пребывания избирателей, не имевших возможности получить открепительное удостоверение.