Приложение к Постановлению от 20.01.2005 г № 336 Рекомендация


                                       В _____________________________________
                                         (наименование избирательной комиссии)
                                       от ____________________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество)
                                       проживающего по адресу ________________
                                       _______________________________________
                                                 (адрес места жительства)
                                       _______________________________________
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ<*>
     В связи  с  тем,  что  я не  имею  возможности прибыть в день голосования
в  помещение  для голосования  избирательного  участка, где я включен в список
избирателей, по причине ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
                            (указать причину)
прошу выдать моему представителю _____________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
открепительное   удостоверение.   Доверенность  на  получение  открепительного
удостоверения прилагаю.
__________       _____________________
  (дата)              (подпись)
----------------------------------

<*> Составляется гражданами, получающими открепительное удостоверение через своего представителя.