Приложение к Постановлению от 20.01.2005 г № 336 Рекомендация
В _____________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу ________________
_______________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ<*>
В связи с тем, что я не имею возможности прибыть в день голосования
в помещение для голосования избирательного участка, где я включен в список
избирателей, по причине ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
(указать причину)
прошу выдать моему представителю _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного
удостоверения прилагаю.
__________ _____________________
(дата) (подпись)
----------------------------------
<*> Составляется гражданами, получающими открепительное удостоверение через своего представителя.