Приложение к Постановлению от 20.01.2005 г № 336 Рекомендация
ДОВЕРЕННОСТЬ<*>
НА ПОЛУЧЕНИЕ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
______________________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
______________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности _______________________________________ 2005 года
(прописью число, месяц)
Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу _____________________________________________,
уполномочиваю ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
______________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
______________________________________________________________________________
получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной комиссии
открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Амурского
областного Совета народных депутатов IV созыва по причине, указанной мной в
заявлении (прилагается).
Подпись ________________________
(доверитель)
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего
доверенность.
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
______________________________________________________________________________
администрации стационарного лечебного учреждения; командира (начальника)
______________________________________________________________________________
воинской части, соединения, учреждения или заведения; уполномоченного
______________________________________________________________________________
должностного лица администрации учреждения содержания под стражей
______________________________________________________________________________
подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений; уполномоченного
______________________________________________________________________________
должностного лица администрации учреждения социальной защиты или руководителя
______________________________________________________________________________
соответствующего органа социальной защиты населения)
Доверенность выдана сроком до ___ марта 2005 года без права передоверия.
Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.
М.П. _____________________
(подпись)
----------------------------------<*> Доверенность оформляется гражданами, находящимися в местах временного пребывания. Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.