Приложение к Постановлению от 27.09.2011 г № 624 Программа
Начальнику ГБУ УСЗН по _________________________________________________
(город, район)
от _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
являющегося неработающим пенсионером
документ, серия номер дата выдачи
удостоверяющий ______________________________________________________
личность кем выдан
___________________________________________________________________________
адрес проживания
гражданина ______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне материальную помощь на __________________________________
Направление выплаты: ______________________________________________________
(через филиал ФГУП "Почта России", кредитную
организацию, кассу ГБУ УСЗН)
Сведения о заявителе
Категория пенсионера ______________________________________________________
(участник Великой Отечественной войны, инвалид,
ветеран труда и т.д.)
Вид пенсии ______________________________________________________
(пенсия трудовая по старости, трудовая
по инвалидности)
К заявлению 1.
прилагаются ___________________________________________________________
документы 2.
___________________________________________________________
3.
___________________________________________________________
4.
___________________________________________________________
5.
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Дата ______________ Подпись _________
___________________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению
Дата приема заявления _____________________________________________________
Порядковый номер в Журнале регистрации обращений граждан _______________
Перечень
документов, __________________________________________________________
принятых __________________________________________________________
с заявлением __________________________________________________________
Отметка о наличии/отсутствии необходимых документов
Фамилия, имя, отчество
специалиста, принявшего ___________________ Подпись ____________
заявление