Выборы депутатов Законодательного Собрания
Амурской области шестого созыва
4 декабря 2011 года
|
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 00 000
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина)
|
включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N _______
_______________________________________________________________________
(адрес участковой комиссии)
образованном на территории ____________________________________________
(наименования муниципального образования)
Амурской области
_______________________________________________________________________
получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право
принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он
(она) будет будет находиться в день голосования.
_______________________________________________________________________
(председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии)
_________________________________________________________
(наименование комиссии)
|
_____________ _______________
(подпись) (фамилия,
инициалы)
М.П. "__" _________________ 2011 г.
(дата выдачи открепительного
удостоверения)
|
Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его
в день голосования.
|
| |