Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 12/94-5 Реестр
Выборы депутатов законодательного собрания амурской области 4 декабря 2011 года реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов законодательного собрания амурской области территориальная избирательная комиссия _____________________________________________________________ (наименование территориальной избирательной комиссии)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
избирателя |
Год
рождения
(в возрасте
18 лет день
и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта
или документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Номер
избирательного
участка |
Номер
открепительного
удостоверения |
Дата выдачи
открепительного
удостоверения |
Подпись
избирателя
или его
представителя
о получении
открепительного
удостоверения |
Подпись члена
территориальной
избирательной
комиссии
о выдаче
открепительного
удостоверения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель территориальной избирательной комиссии _____________
(подпись)
М.П.
Секретарь территориальной избирательной комиссии _____________
(подпись)