Приложение к Постановлению от 31.10.2011 г № 25/191-5
Экземпляр N ____
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ШЕСТОГО СОЗЫВА,
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
ШЕСТОГО СОЗЫВА и
_______________________________________________________
04 ДЕКАБРЯ 2011 г.
(дата проведения выборов)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N
__________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект
Российской Федерации, район, город, район в городе,
поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета голосов
избирателей на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого
созыва, и на выборах депутатов Законодательного
Собрания Амурской области шестого
созыва и на ______________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N СТРАНИЦА N
Амурская область КНИГА N
__________________________________
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса
места жительства)| N П/П | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА | ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ: | ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ | ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ | ||
| ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ | ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ | ||||||||
Выборы депутатов Выборы депутатов
Государственной Думы Законодательного
Собрания
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ
ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ
УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ,
А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) __________ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО __________ __________ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ __________ __________ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ __________ __________ __________
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<2> Указываются наименования выборов, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N СТРАНИЦА N
Амурская область
__________________________________
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса
места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
Выборы депутатов Выборы депутатов
Государственной Думы Законодательного
Собрания
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ
ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ
УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ,
А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) __________ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО __________ __________ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ __________ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ __________ __________ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ __________ __________ __________
КНИГА N ______ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N _________ ПЕРЕДАНА ЕМУ НА
ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ _____________ <1>.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ ___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ ___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
--------------------------------
2
<1 > Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу
(книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром
воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка
избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами
воинских частей.