Приложение к Постановлению от 01.12.2011 г № 213
ЗАЯВКА
НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Начальнику отдела ЖКХ
администрации городского
поселения "Город Амурск":
_________________________
Сведения о заказчике - юридическом лице:
Наименование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес (телефон): _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Место производства работ: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения о производителе работ:
Наименование
___________________________________________________________________________
Местонахождение (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес (телефон) ______________________________________________
_______________________________________________________________________
Должностное лицо, ответственное за производство работ: ________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после
производства работ:
Наименование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись: ____________________ Ф.И.О. ______________________________________
______________________________________________ Дата: ______________________