Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 229 Административный регламент
Заявление
на получение разрешения для перевозки
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ________ перевозок по маршруту с ______________ по _____________
на срок с _______________ по ______________ без ограничения числа перевозок
Категория груза __________________ Характеристика груза ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м
нагрузка на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __ т
полная масса _______________ м
габариты: длина __________ м, ширина ___________ м, высота __________ м
радиус поворота с грузом ___________ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда __________________________ км/ч
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2)
(по требованию).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявление
___________________________________________
___________________________________________
М.П.
"____" _____________ 20___ г.