Приложение к Постановлению от 25.01.2012 г № 26
В ___________________________________________________________________
(наименование ГКУ УСЗН)
Заявление
Я, ___________________________________________________ проживающий (ая)
(Ф.И.О. гражданина, пострадавшего от действий
(бездействия) застройщиков, претендующего
на получение компенсации)
по адресу _________________________________________________________________
паспорт ___________________________________________________________________
прошу компенсировать мне за счет средств областного бюджета расходы по
уплате процентов по кредиту (займу), предоставленному банком (иной
кредитной организацией, ипотечным агентством), за период __________________
(месяц, год)
Кредит (заем) получен мною на _____________________________________________
по договору от ________________________ N _________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, ипотечного агентства)
Дата получения кредита (займа) ____________________________________________
Сумма полученного кредита (займа) _________________________________________
Процентная ставка по кредиту ______________________________________________
Средства прошу перечислить на счет ________________________________________
открытый в ________________________________________________________________
Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении.
Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении.
Приложения на _______ листах.
______________ _______________ ______________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)