Приложение к Постановлению от 08.02.2012 г № 57 Порядок
Начальнику ГКУ УСЗН по
__________________________________
(город, район)
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ____________________
проживающего (ей) по адресу: _____
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату на проезд к месту лечения и
обратно на ________________________________________________________________
(указать вид транспорта в соответствии с п. 11 Порядка)
предусмотренную в рамках подпрограммы "Обеспечение условий для оказания
медицинской помощи" долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка
отдельных категорий граждан в Амурской области на 2012 - 2015 годы".
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов)
_____________ ________________
(подпись) (дата)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Заявление зарегистрировано N "__" _____________ 20__
________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление)