Приложение к Постановлению от 19.03.2012 г № 398
Председателю МУ "Комитет по образованию, делам молодежи" С.П.Никитиной от Титова Ивана Вячеславовича Ф.И.О. ПОЛНОСТЬЮ Проживающего (ей) по адресу:
г. Белогорск, ул. Серышево, д. 122, кв. 8
Паспорт 10 10 060806
Серия, номер, кем и когда выдан
выдан МО УФМС России по г. Белогорску 15.02.2001 года
Телефон: 89143231839
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Титов Иван Вячеславович,
Ф.И.О.полностью
"17" ноября 1955 года рождения, прошу дать заключение о возможности быть кандидатом в замещающие родители (опекуны (попечители), усыновители, приемные родители).
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка, оставшегося без попечения родителей, на воспитание в семью.
В родительских правах по суду не ограничена/н и не лишалась/лся, от обязанностей опекуна (попечителя) не отстранялась/лся.
Совместно проживающие:
жена: Титова Вероника Свиридовна.
Не возражают против принятия ребенка.
Дата 01 ноября 2011 года Титов И.В.
Подпись заявителя
Заявление написано
в присутствии специалиста
отдела опеки и попечительства
О.Н.Киреева Ф.И.О.