Приложение к Постановлению от 19.03.2012 г № 401 Заявление
Заявление несовершеннолетнего (старше 10 лет) о согласии учреждения над ним опеки (попечительства), усыновления, передачи в приемную семью
Главе муниципального образования город
Белогорск С.Ю.Мелюкову
от Севостьяновой Анастасии Олеговны
прож. по адресу: г. Белогорск, ул.
Авиационная, д. 100, кв. 17
Телефон: 89621112223
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Севостьянова Анастасия Олеговна, согласна, чтобы Мироненко Мария
Ивановна, "25" декабря 1959 года рождения, проживающая по адресу:
г. Белогорск, ул. Никольское Шоссе, д. 304, кв. 15
Была моим опекуном в связи с тем, что мои родители:
Мать: Севастьянова Светлана Дмитриевна, умерла 07.09.2010 года
Отец: Севастьянов Олег Иванович, умер 11.12.2005 года
"16" сентября 2011 года Севостьянова А.О.
Подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
отдела опеки и попечительства Л.А.Шкурова
Ф.И.О.