Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 117
Анкета
претендента на участие в конкурсе
1. Участие в Конкурсе по номинации (указать номинацию):
2. Сведения о претенденте на участие в Конкурсе
Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________
3. Дата государственной регистрации: "__" _____________________ года
4. Адрес претендента на участие в конкурсе
юридический: фактический:
район_____________________________ район __________________________
город (населенный пункт) город (населенный пункт)
__________________________________ ________________________________
улица ____________________________ улица __________________________
N дома__________, N к.____________ N дома__________, N к.__________
5.Сведения о руководителе и лицах, имеющих право без доверенности
действовать от имени претендента на участие в Конкурсе, о контактном
лице
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(должность, ФИО полностью)
тел.:_____________, моб. тел.:______________ , эл. адрес:____________
_____________________________________________________________________
(ФИО полностью)
тел.:_____________, моб. тел.:______________ , эл. адрес:____________
_____________________________________________________________________
Контактное лицо______________________________________________________
(ФИО, полностью)
тел.: , моб. тел.: эл. адрес:
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) |
| | |
| | |
| | |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | | |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | | |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | | |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | | |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | | |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | | |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | | |
| 6. Виды экономической деятельности (согласно
Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности) | | |
11. Прочая информация
Деловая репутация претендента на участие в Конкурсе (участие в
международных, региональных выставках, наличие дипломов, медалей,
премий, публикаций, рекомендации деловых партнеров.)
С Положением об областном конкурсе на звания "Лучшее малое предприятие
Амурской области" и "Лучшее среднее предприятие Амурской области"
ознакомлен и согласен.
Задолженность по налогам и сборам в бюджеты всех уровней и государст-
венные внебюджетные фонды отсутствует.
Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете
претендента на участие в Конкурсе и прилагаемых к ней документах,
гарантирую.
Руководитель организации подпись ФИО
Дата "___" _____________ 2012 г.
М.П.