Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 1917
675000, Амурская область,
г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 133,
в администрацию города Благовещенска
от
(фамилия)
(имя)
(отчество)
________________________________________________
представителя юридического лица
(заполняется при наличии доверенности)
(полное наименование)
адрес: г. _______________________
_______________________
(улица/переулок,
N здания, офиса)
┌─────────────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│ контактный телефон │ │ │ │ │ │ │
├────┬────┬────┬────┬────┬────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│сот.│ 8 │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу уточнить наименование: __________________________________________
улицы/переулка/проезда/шоссе
_______________ ____________
(подпись) (дата)
Подавая настоящее заявление, я бессрочно даю согласие на обработку
(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование) администрацией города Благовещенска Амурской
области своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении,
для целей размещения в системе электронного делопроизводства
и документооборота.