Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 1915
В администрацию г. Благовещенска
от _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
____________________________________
паспорт ____________________________
выдан ______________________________
____________________________________
проживающего (ей) по адресу: _______
____________________________________
тел. _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть представленные документы и разрешить перевод
жилого/нежилого помещения по адресу: __________________________________
(ненужное зачеркнуть)
в нежилое/жилое под ___________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
Обязуюсь:
- осуществить проведение переустройства, и (или) перепланировки, и
(или) иных работ в соответствии с представленной проектной документацией
(при необходимости их проведения);
- обеспечить к месту проведения переустройства, и (или)
перепланировки, и (или) иных работ свободный доступ должностных лиц
администрации города Благовещенска либо уполномоченного им органа
для проверки хода работ (при необходимости их проведения).
Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Подписывая настоящее заявление, я бессрочно (при отсутствии сведений
об отзыве согласия) даю согласие администрации города Благовещенска
Амурской области на обработку персональных данных, указанных в настоящем
заявлении (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
обновление, изменение, использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение), в том числе
автоматизированную, в целях оказания муниципальных услуг и исполнения
функций, отнесенных к компетенции администрации города Благовещенска.
____________________
(дата)
____________________
(подпись)