Приложение к Постановлению от 05.03.2005 г № 104 Порядок
Ведомость на выдачу еспб гражданам льготных категорий, включенных в областной регистр
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Наименование льготной категории | Серия и номер удостоверения о праве на льготы | Номер пенсионного удостоверения (для пенсионеров) | Подпись получателя ЕСПБ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Дата ___________________________________________________
(подпись ответственного лица) (расшифровка подписи)