Приложение к Постановлению от 14.05.2012 г № 246
_________________________________
Ф.И.О.
_________________________________
Домашний адрес __________________
_____________________________
Телефон _________________________
Заявление
В соответствии с решением районного Совета депутатов от __________
N ______ прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.
Выплату ежемесячной пенсии за выслугу лет прошу перечислять на лицевой
счет N ____________________________ отделения __________ Сбербанка РФ.
Обязуюсь в 10-дневный срок сообщить сведения о наступлении
обязательств, влекущих изменение размера пенсии, приостановление,
прекращение, возобновление и восстановление ее выплаты.
Подпись ________________(________________________)
расшифровка подписи
"__" _____________ 20__ г.
Заявление и документы приняты "__" _____________ 20__ года и
зарегистрированы в журнале регистрации пенсионных дел получателей пенсий за
выслугу лет за N ___ от "__" _____________ 20__ года.
__________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)