Приложение к Постановлению от 23.05.2012 г № 1479
Мэру г. Тынды
_____________
(Ф.И.О.)
Заявление
на оказание мер социальной поддержки с _______________ 20__ года
1. Ф.И.О. __________________________________________________
2. Адрес места
жительства _________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
3. Прошу предоставлять меры социальной поддержки по категории:
семьи, имеющие детей-инвалидов в возрасте до 18 лет,
в форме ЕДВ.
Перечислять установленную мне ЕДВ
| На счет N _________________________
открытый в ________________________
(наименование
___________________________________
и N учреждения (филиала)
___________________________________
Сберегательного банка РФ) |
Через почтовое отделение |
4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение
ежемесячной денежной выплаты.
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
_______________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|