Приложение к Постановлению от 09.03.2005 г № 118 Порядок
Руководителю органа социальной защиты населения
________________________________________________________________________
(город, район)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, паспортные данные заявителя)
проживающего по адресу: ________________________________________________
________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать адресную социальную помощь в связи с
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Категория семьи (гражданина): многодетная, неполная, семья с ребенком -
инвалидом, пенсионер, инвалид и др.
________________________________________________________________________
Состав семьи ___________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., возраст, место работы, учебы)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сведения о доходах семьи (денежные доходы, субсидии, социальные
услуги, др. помощь)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дополнительные сведения_________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________ "_____" ____________ 2005 года
(подпись заявителя)
Заявление принято и зарегистрировано "_____" _________ за N _________
Подпись специалиста ОСЗН ________________________