Приложение к Постановлению от 30.05.2012 г № 294 Программа
Начальнику ГКУ-УСЗН по ____________________________________________________
(город, район)
от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
документ, серия номер дата
удостоверяющий выдачи
личность ___________________________________________________________
кем выдан ___________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
вид получаемой ___________________________________________________________
пенсии (пенсия трудовая по старости, трудовая по инвалидности)
___________________________________________________________________________
адрес места ___________________________________________________________
жительства ___________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в виде единовременной
материальной помощи на
___________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что я не осуществляю трудовую деятельность.
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
К заявлению 1.
прилагаются ________________________________________________________
документы: 2.
________________________________________________________
3.
________________________________________________________
4.
________________________________________________________
5.
________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых документах,
подтверждаю.
Даю свое согласие ГКУ-УСЗН на запрос из УПФР (отделов ПФР) сведений о
размере моей пенсии для предоставления мне адресной социальной помощи в
виде единовременной материальной помощи.
Дата ____________________ Подпись _________
___________________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению
Дата приема
заявления ________________________________________________________
Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________
Перечень ___________________________________________________________
документов, ___________________________________________________________
принятых
с заявлением ___________________________________________________________
Отметка о наличии/отсутствии необходимых
документов
Фамилия, имя,
отчество
специалиста,
принявшего
заявление ______________________________ Подпись ______________