Приложение к Закону от 09.07.2012 г № 72-ОЗ Лист
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
_____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местно-
го референдума по вопросу (вопросам) ________________________________
_____________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) местного референдума)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет-дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| 3 | | | | | | |
| 4 | | | | | | |
| ... | | | | | | |
Подписной лист удостоверяю:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению
местного референдума, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению мест-
ного референдума:
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
_____________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование
избирательной комиссии муниципального образования, выдавшей указанное
свидетельство)
Специальный счет местного референдума N