Приложение к Закону от 09.07.2012 г № 72-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
____________________________________________
(наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного
референдума по вопросу (вопросам) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) местного референдума)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения
(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия
и номер паспорта или документа,
заменяющего
паспорт гражданина |
Дата внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы
по проведению местного референдума, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного
референдума:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование
избирательной комиссии муниципального образования, выдавшей
указанное свидетельство)
Специальный счет местного референдума N