Приложение к Постановлению от 05.07.2012 г № 80/548-5
УТВЕРЖДЕНО
постановлением избирательной
комиссии Амурской области
от 5 июля 2012 г. N 80/548-5
СВЕДЕНИЯ
о поступлении денежных средств на специальный избирательный
счет избирательного фонда
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата на должность губернатора
Амурской области)
По состоянию на __________________ 2012 года
Кандидат на должность губернатора Амурской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
N 00000000000000000000
___________________________________________________________________________
(реквизиты специального избирательного счета)
Входящий остаток:
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Поступило средств за период _______________________________________________
Всего: _______________________________________________________
в том числе:
┌──────────┬────────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────┬──────────────┬──────────────┐
│ Дата │ Источник поступления средств │ Реквизиты, │ Сумма │ Виды │ Документ, │
│зачисления│ │ идентифицирующие │в рублях│ поступлений │подтверждающий│
│ средств │ │организацию или лицо,│ │ │ поступление │
│ на счет │ │ осуществившее │ │ │ средств │
│ │ │перечисление средств │ │ │ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──────────┴────────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────┴──────────────┴──────────────┤
│ Примеры заполнения формы │
├──────────┬────────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────┬──────────────┬──────────────┤
│10.10.11 │Петров Петр Петрович, │Паспорт: 60 41 245034│100000 │Пожертвование │Приходный │
│ │01.12.1986 г.р., г. Орел, │Г: RUS │ │гражданина │ордер │
│ │ул. Советов, 5, кв. 7 │ │ │ │ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│12.10.11 │ЗАО "Волна", 01.12.1996, │ИНН 7703960012 │1000000 │Пожертвование │Платежное │
│ │р/с 46708180018884678981, │ │ │юридического │поручение │
│ │Измайловское РКЦ ГУ ЦБ РФ г. Москвы,│ │ │лица │N _______ │
│ │Г: %, М: %, И: %, У: нет │ │ │ │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│12.10.11 │Сидоров Сидор Сидорович, │Паспорт: 63 12 167009│5000 │Пожертвование │Почтовый │
│ │25.10.1946, г. Одинцово, │Г: RUS │ │гражданина │перевод │
│ │ул. Неделина, 5, кв. 35 │ │ │ │N _______ │
│ │ │ │ │ │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│12.10.11 │ОАО "ЛУЧ", 23.07.1995, │ИНН 7761456709 │800000 │Пожертвование │Платежное │
│ │р/с 30002985701111876567, │ │ │юридического │поручение │
│ │Мурманский траловый фл. КБ "Мурман" │ │ │лица │N _______ │
│ │в ОПЕРУ Мосбизнесбанка г. Москвы, │ │ │ │от ______ │
│ │Г: %, М: %, И: 10%, У: нет │ │ │ │ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│12.10.11 │ЗАО "КОБРА", 21.01.1997, │ИНН 1049798477 │250000 │Пожертвование │Платежное │
│ │р/с 22222222222222222222, │ │ │юридического │поручение │
│ │КБ "Промбромбанк" г. Рязани, │ │ │лица │N _______ │
│ │Г: %, М: %, И: 10%, У: нет │ │ │ │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│12.10.11 │ЗАО "ГУМ", 17.03.1999, │ИНН 1020047692 │30000 │Пожертвование │Платежное │
│ │р/с 31994039200019901112, │ │ │юридического │поручение │
│ │РКЦ-2 ГУ ЦБ РФ г. Москвы, │ │ │лица │N _______ │
│ │Г: %, М: %, И: 10%, У: нет │ │ │ │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│14.10.11 │"GREEN PEACE", │ИНН 1473927492 │350000 │Пожертвование │Платежное │
│ │р/с 39330020913039019019, │ │ │международного│поручение │
│ │КБ "НОРД" г. Москвы │ │ │общественного │N _______ │
│ │ │ │ │движения │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│14.10.11 │Администрация г. Орла, │ИНН 1109283001 │180000 │Пожертвование │Платежное │
│ │р/с 3029920002278783888, │ │ │юридического │поручение │
│ │КБ "ВЕСТ" г. Орла │ │ │лица │N _______ │
│ │ │ │ │ │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│14.10.11 │ООО "Оптторг", 20.02.1998, │ИНН 1473927492 │100000 │Пожертвование │Платежное │
│ │р/с 32040301021101000011, │ │ │юридического │поручение │
│ │КБ "МОСТ" г. Москвы, │ │ │лица │N _______ │
│ │Г: %, М: %, И: 25%, У: нет │ │ │ │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│14.10.11 │Петров Владимир Степанович, │Паспорт: 41 22 345034│300 │Пожертвование │Почтовый │
│ │01.03.1970 г.р. │Г: RUS │ │гражданина │перевод │
│ │ │ │ │ │N _______ │
│ │ │ │ │ │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│14.10.11 │Воинская часть 31100 │ │7000 │Пожертвование │Платежное │
│ │ │ │ │юридического │поручение │
│ │ │ │ │лица │N _______ │
│ │ │ │ │ │от ______ │
├──────────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┤
│17.10.11 │Политическая партия "Россия", │ИНН 7701987300 │1000000 │Средства │Платежное │
│ │р/с 30002985701111000012, │ │ │политической │поручение │
│ │АКБ "БетаБАНК", │ │ │партии, │N _______ │
│ │к/с 39600010037655471102, │ │ │выдвинувшей │от ______ │
│ │БИК 1004956871 │ │ │кандидата │ │
└──────────┴────────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────┴──────────────┴──────────────┘
Руководитель
Благовещенского
отделения N 8636
ОАО "Сбербанк России" М.П. ___________ _______________________ ________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)