Приложение к Постановлению от 14.07.2012 г № 81/578-5
В избирательную комиссию
Амурской области от кандидата
на должность губернатора
Амурской области
_____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
(наименование избирательного
объединения)
___________________________________________________________________________
баллотироваться кандидатом на должность губернатора Амурской области.
Подтверждаю, что я не давал согласия какому-либо иному избирательному
объединению на выдвижение меня на должность губернатора Амурской области и
обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, не совместимую
с замещением должности губернатора области.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _______ года, место рождения ____________
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
вид документа __________________________ __________________ выдан _________
(паспорт или документ, (серия и номер (дата
заменяющий паспорт документа)
гражданина)
___________________________________________________________________________
выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
___________________________________ гражданство ___________________________
образование _________________________________________ основное место работы
(уровень образования)
______________________________________ ____________________________________
(наименование основного места работы (сведения об исполнении
или службы, занимаемая обязанностей
должность, при отсутствии -
род занятий)
___________________________________________________________________________
депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)
Наличие судимости _________________________________________________________
(сведения о неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной
в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем
___________________________________________________________________________
к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее
чем за один год до дня голосования в установленном законом
___________________________________________________________________________
порядке, и статус в данной политической партии либо ином
общественном объединении)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)Примечания.
1.Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2.Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность губернатора Амурской области, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указываются по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии пунктом 1 части 9 статьи 25 Закона N 64-ОЗ. При указании принадлежности к иному общественному объединению кандидат согласует с указанным органом общественного объединения и избирательной комиссией области состоящее не более чем из семи слов наименование данного общественного объединения, которое используется в избирательных документах.
3.Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
4.В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5.Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса , принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.