Приложение к Постановлению от 14.07.2012 г № 81/578-5
В избирательную комиссию
Амурской области от кандидата
на должность губернатора Амурской области
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 4 статьи 34 Закона Амурской области "О выборах
губернатора Амурской области" прошу зарегистрировать назначенного
(назначенных) мною уполномоченного представителя (уполномоченных
представителей) по финансовым вопросам.
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
_________________ вид документа _________________________ _________________
(дата рождения) (паспорт или документ, (серия и номер
заменяющий паспорт документа)
гражданина)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина)
проживающего по адресу ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
объем
полномочий: ___________________________________________________________
(для уполномоченных представителей по финансовым
вопросам указывается объем полномочий согласно
доверенности)
___________________________________________________________________________
2. ...
Приложение:
1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного
представителя по финансовым вопросам кандидата (нотариально удостоверенные
доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам
кандидата) для предъявления и изготовления копии (копий) ____ штук.
2. Письменное согласие уполномоченного представителя (уполномоченных
представителей) по финансовым вопросам кандидата осуществлять указанную
деятельность.
Кандидат на должность
губернатора Амурской области _________________ _____________________
(подпись, дата) (инициалы, фамилия)Примечание. Регистрация уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата производится при предъявлении уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации.