Приложение к Постановлению от 14.07.2012 г № 81/578-5
В избирательную комиссию
Амурской области
от __________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам
кандидата _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
при проведении выборов губернатора Амурской области.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. ________________________ дата рождения _________ _________ _______ года,
(фамилия, имя, (число) (месяц) (год)
отчество)
___________________________________________ _______________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия и номер документа)
гражданина Российской Федерации)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный
___________________________________________________________________________
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы _____________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
занимаемая должность, при их отсутствии -
род занятий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер телефона с телефонным кодом города)
________________
(подпись)
________________
(дата)Примечание. Указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.