Приложение к Постановлению от 14.07.2012 г № 81/578-5
В избирательную комиссию
Амурской области
от __________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
при проведении выборов губернатора Амурской области.
О себе сообщаю следующие сведения:
__________________________ дата рождения _________ _________ ________ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
_______________________________________________ ___________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия и номер документа)
гражданина Российской Федерации)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
основное место работы _____________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
занимаемая должность, при их отсутствии -
род занятий)
___________________________________________________________________________
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2
статьи 33 Закона Амурской области "О выборах губернатора Амурской области".
_________________________
(подпись)
_________________________
(дата)Примечания. 1. Указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.