Приложение к Постановлению от 14.07.2012 г № 81/578-5
СПРАВКА
Дана __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата на должность губернатора
Амурской области)
дата рождения _________________ ______________________ ______________ года,
(число) (месяц) (год)
в том, что он является ____________________________________________________
(указать членство, участие, статус в политической
партии либо ином общественном объединении,
___________________________________________________________________________
наименование политической партии либо иного общественного объединения,
___________________________________________________________________________
дату регистрации и регистрационный номер общественного объединения
на основании документа о государственной регистрации, выданного
соответствующим органом исполнительной власти, уполномоченным
в области государственной регистрации общественных объединений)
___________________________ __________________ ____________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
избирательного объединения
(иного общественного объединения)