Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 85/610-5
Экземпляр N ___
ВЫБОРЫ ГУБЕРНАТОРА АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
_____________________________
(дата проведения выборов)
______________________________________________________ <1>
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
___________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город, район
в городе, поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета голосов
избирателей на выборах губернатора Амурской области
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ СТРАНИЦА N__
____________________________________________________ КНИГА N ____
(субъект Российской Федерации, общая часть
адреса места жительства)| N п/п | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА | ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ГУБЕРНАТОРА АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ | ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ | ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ
ПРИЧИНАМ) __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ __________
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ __________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,
ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ___________________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ СТРАНИЦА N __
____________________________________________________
(субъект Российской Федерации, общая часть
адреса места жительства)
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ________________ __________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ________________ __________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата
М.П.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ________________ __________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ________________ __________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата
М.П.
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ
ПРИЧИНАМ) __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ __________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ __________
КНИГА N ____ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ
ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ
N _____________ ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ __________ <3>.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ________________ __________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ________________ __________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
--------------------------------
<1> При проведении повторного голосования вносится надпись "Повторное
голосование" и указывается дата его проведения.
<2> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<3> Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу
(книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром
воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка
избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами
воинских частей.