Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 85/613-5
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N _____________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу _______________
______________________________________
(адрес места жительства)
Заявление <1>
Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке
N _______ (______________________________________________________________)
(наименование субъекта Российской Федерации)
образованном по месту моего временного пребывания в _______________________
___________________________________________________________________________
(больнице, санатории, доме отдыха, ином месте временного пребывания)
для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах
губернатора Амурской области. Открепительное удостоверение мною не
получено.
_____________ _______________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<1> Составляется находящимся в месте временного пребывания
избирателем, не имевшим возможности получить открепительное удостоверение.