Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 85/613-5
В территориальную (участковую)
избирательную комиссию
от___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
дата рождения)
проживающего по адресу ______________
_____________________________________
(адрес места жительства)
Заявление <1>
В связи с тем, что на выборах губернатора Амурской области я не имею
возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования
избирательного участка, где я включен в список избирателей, по причине
___________________________________________________________________________
(указать причину)
прошу выдать мне открепительное удостоверение.
_____________ _________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<1> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение
лично.