Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 85/613-5
Доверенность <1>
на получение открепительного удостоверения
___________________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
___________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности _________________________ 20__ года
(прописью число, месяц)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу ___________________________________________
___________________________________________________________________________
уполномочиваю _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной
комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах
губернатора Амурской области по причине, указанной мной в заявлении
(прилагается).
Подпись _________________
(доверитель)
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица,
удостоверившего доверенность.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения; командира
(начальника) воинской части, соединения, учреждения или заведения;
уполномоченного должностного лица администрации учреждения содержания
под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений;
уполномоченного должностного лица администрации учреждения социальной
защиты или руководителя соответствующего органа социальной
защиты населения)
Доверенность выдана сроком до __________________ без права передоверия.
Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам
установлена.
М.П. Подпись __________________
--------------------------------
<1> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть
иной.