Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 85/624-5
┌──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Выборы губернатора Амурской области │ Выборы губернатора Амурской области │ │ │ 14 октября 2012 года │ │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 00 000 │ │ │ ____________________________________________ │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ │ (фамилия, имя и отчество) │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N 00 000 │ │ ____________________________________________ │ │ │ (серия и номер паспорта или документа, │ _________________________________________ │ │ заменяющего паспорт гражданина) │ (фамилия, имя, отчество) │ │ включенный (ая) в список избирателей на │ _________________________________________ │ │ избирательном участке N __________ │ (серия и номер паспорта или документа, │ │ ____________________________________________ │ заменяющего паспорт гражданина) │ │ (адрес участковой избирательной комиссии) │ включенный (ая) в список избирателей на │ │ образованном на территории _________________ │ избирательном участке N ____ ____________ │ │ (наименование │ _________________________________________ │ │ ____________________________________________ │ (адрес участковой избирательной комиссии) │ │ муниципального образования) │ образованном на территории _____________ │ │ _________________________ Амурской области, │ (наименование │ │ получил (а) настоящее открепительное │ _________________________________________ │ │ удостоверение и имеет право принять участие │ муниципального образования) │ │ в голосовании на избирательном участке, на │________________________ Амурской области, │ │ котором он (она) будет находиться в день │ получил (а) открепительное удостоверение, │ │ голосования. │ в том числе и настоящий отрывной талон. │ │ _____________________________________________│ │ │ (председатель, заместитель председателя, │ _________________________________________ │ │ секретарь или член избирательной комиссии) │ (председатель, заместитель председателя, │ │ _____________________________________________│ секретарь, член избирательной комиссии) │ │ (наименование избирательной комиссии) │ _________________________________________ │ │ │ (наименование избирательной комиссии) │ │ ___________ ______________________ │ │ │ (подпись) (фамилия и инициалы) │ ___________ ______________________ │ │ │ (подпись) (фамилия и инициалы) │ │ │ │ │ М.П. "__" _____________ 2012 г. │ │ │ (дата выдачи │ М.П. "__" _____________ 2012 г. │ │ открепительного │ (дата выдачи │ │ удостоверения) │ открепительного │ │ │ удостоверения) │ │ Отрывной талон изымается у избирателя │ │ │ по предъявлении открепительного │ │ │ удостоверения в день голосования на общих │ │ │ выборах. Открепительное удостоверение │ │ │ изымается у избирателя при проведении │ │ │ повторного голосования. │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘