Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 85/624-5
Выборы губернатора Амурской области
"__" _____________ 2012 года
РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений
для голосования на выборах губернатора Амурской области
___________________________________________________________________________
(наименование территориальной избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Лист N _____ Всего листов _____| N п/п | Фамилия, имя, отчество избирателя | Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Номер избирательного участка | Номер открепительного удостоверения | Дата выдачи открепительного удостоверения | Подпись избирателя или его представителя в получении открепительного удостоверения | Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Председатель территориальной
избирательной комиссии
___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Секретарь территориальной
избирательной комиссии
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> В соответствии с
частью 11 статьи 57 Закона "О выборах губернатора
Амурской области" в случае получения открепительного удостоверения на
основании доверенности представитель избирателя в графе 9 указывает свои
фамилию, имя и отчество, серию и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, и ставит личную подпись.