Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 85/621-5
Форма N 1
Представление
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
на проведение проверки сведений, указанных физическими
лицами при внесении (перечислении) добровольных
пожертвований в избирательные фонды кандидатов
на должность губернатора Амурской области, и
сообщение результатов этой проверки
| N
п/п |
Дата
внесения
пожертвования |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия и номер паспорта
или документа,
заменяющего паспорт
гражданина |
Гражданство |
Адрес места
жительства |
Результат проверки
на соответствие
сведениям
регистрирующего органа |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________ ___________ ________ ________________________
(наименование должности (подпись) (дата) (инициалы, фамилия)
уполномоченного лица
избирательной комиссии)
Данные проверены.
_________________________ ___________ ________ ________________________
(наименование должности (подпись) (дата) (инициалы, фамилия)
уполномоченного лица
регистрирующего органа)