Приложение к Постановлению от 20.08.2012 г № 1256 Административный регламент
Руководителю ____________________
____________________________________
(инициалы, фамилия)
от__________________________________
(наименование юридического лица,
____________________________________
в лице - должность, Ф.И.О.)
____________________________________
(адрес местонахождения)
____________________________________
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании размещения объектов игорного бизнеса
В соответствии со статьей 3 Закона Амурской области от 28.11.2006
N 253-ОЗ "О размещении объектов игорного бизнеса на территории Амурской
области" организатор игорного заведения ___________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Юридический адрес, телефон: _______________________________________________
Фактический адрес, телефон: _______________________________________________
Зарегистрированный ________________________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _______________ N _______________________ от ________________________
р/с _____________________________ в банке _________________________________
к/с _________________________________ БИК _________________________________
ИНН _________________________________ КПП _________________________________
Лицензия на ________________________________________________________ выдана
(вид деятельности)
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок _______________ до ____________________ серия _______ N ___________
(дата окончания действия лицензии)
просит согласовать размещение следующих объектов игорного бизнеса:
| N
п/п |
Объект игорного бизнеса |
Количество
объектов
игорного
бизнеса |
S (кв. м) помещения
(для букмекерской
конторы,
тотализаторов) |
Адрес
расположения
объекта
игорного
бизнеса |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
Букмекерская контора |
|
|
|
| 2. |
Тотализатор |
|
|
|
С условиями и требованиями, а также законами, правилами и положениями,
регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и
обязуюсь выполнять.
К заявлению приложены следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
О принятом решении прошу сообщить:
по электронной почте _________________ по телефону ________________________
по почтовому адресу: ______________________________________________________
"__" _____________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(дата) (подпись заявителя; печать)
Документы приняты
"__" _____________ ____ г. ________________________________________________
(подпись лица, принявшего документы)