Приложение к Постановлению от 12.09.2012 г № 487
Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________
__________________________________________________
(город, район)
от гражданина __________________________________________________
__________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения заявителя)
проживающего __________________________________________________
по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________
документ, __________________ серия ________ N ______________
удостоверяющий __________________________________________________
личность (кем, когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в Реестр кандидатов с целью создания приемной
семьи для гражданина пожилого возраста, нуждающегося в социальной поддержке
К заявлению прилагаю 1. _______________________________________________
документы 2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
Согласен на смену ДА ________ НЕТ _________
места жительства
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
" " _____________ 20__ г. _________________
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к заявлению
Дата приема заявления " " _____________ 20__ г.
Регистрационный номер ________
в книге регистрации
заявлений
Специалист, принявший _________________ _________________________
заявление (подпись) (расшифровка подписи)