Приложение к Постановлению от 12.09.2012 г № 487
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
материально-бытовых условий проживания
(кандидата или гражданина пожилого возраста,
нуждающегося в социальной поддержке)
Комиссия в составе _________________________________________
(указать Ф.И.О., должность) _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Обследовав материально-бытовые _________________________________________
условия проживания гражданина (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
Дата рождения " " ____________________________ ____ г.
Место жительства _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Установила следующее:
1. Категория гражданина _________________________________________
(кандидат, гражданин пожилого возраста)
_________________________________________
2. Состав семьи: ______ (чел.)
3. По адресу зарегистрированы ______ чел.
4. Сведения о совершеннолетних членах семьи, проживающих совместно
с гражданином:
| Степень
родства |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Жилищные условия ______________________________________________
(частный дом, квартира (количество
комнат), комната; площадь квартиры)
______________________________________________
Благоустроенность жилья ______________________________________________
(вид отопления, наличие горячей,
холодной воды в квартире и пр.)
______________________________________________
______________________________________________
6. Наличие приусадебного ______________________________________________
участка
7. Документы,
подтверждающие правовые ______________________________________________
основания владения и (или) ______________________________________________
пользования жилым ______________________________________________
помещением ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
8. Санитарное состояние ______________________________________________
жилья
9. Дополнительные сведения ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
10. Заключение комиссии ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Дата "__" _____________________ 20__ г.
Подписи членов комиссии ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Подпись гражданина ______________________________________________